Холін у веганському харчуванні: рекомендації

Холін та веганське харчування, норми споживання холіну, холін під час вагітності та дитинства, дослідження, рослинні джерела холіну для веганів

Холін

Зміст


Вступ


Холін є важливою поживною речовиною, необхідною для роботи мозку, метаболізму жирів і здоров’я клітинних мембран.


Люди виробляють невелику кількість холіну в печінці, але цього недостатньо для задоволення потреб, і більша частина холіну надходить з їжею. Харчові продукти містять холін у різних формах, включаючи вільний холін, лецитин (також званий фосфатидилхоліном), сфінгомієлін, гліцерофосфохолін і фосфохолін.


Хоча рослинна їжа зазвичай містить менше холіну, ніж тваринна, він міститься в невеликих кількостях у багатьох рослинних продуктах. Веганський раціон, що складається здебільшого з цільних продуктів, може забезпечити достатню кількість холіну.

Резюме та рекомендації


Згідно з обмеженими дослідженнями, 300 мг холіну на день, що має бути типовим для веганської дієти, може бути достатнім для більшості дорослих. Але враховуючи невизначеність, ми рекомендуємо споживання, яке ближче до відповідності AI (Adequate intake, адекватне споживання, тобто умовна норма, якщо не встановлено більш точну норму RDA - ред.)  для цієї поживної речовини, особливо для вагітних і годуючих жінок. Багато пренатальних вітамінів містять невелику кількість холіну, тому може знадобитися додатковий прийом холіну, щоб досягти норми.


Оскільки холін є токсичним при дуже високому споживанні, і навіть помірно високе споживання може бути пов’язане з серцево-судинними захворюваннями, якщо ви вирішите приймати добавки холіну, дотримуйтеся низьких доз і прагніть отримати більшу частину холіну з їжі.

Функції холіну


Холін бере участь в обмінних процесах і підтримці структури клітин.


  • Більша частина холіну використовується для синтезу фосфоліпідів, які є важливим компонентом усіх клітинних мембран.

  • Як і вітаміни групи B, фолат і вітамін B12, холін функціонує як донор метилу. Ці сполуки важливі на багатьох етапах метаболізму.

  • Холін необхідний для синтезу ліпопротеїнів, які беруть участь у транспортуванні жиру.

  • Холін необхідний для синтезу ацетилхоліну, нейромедіатора, який впливає на настрій, функції пам’яті та контролю м’язів.

Вимоги споживання холіну


Потреба в холіні була виявлена ​​в 1990-х роках у людей на повному парентеральному харчуванні (TPN), яке доставляє живлення безпосередньо в кров, минаючи травлення. У пацієнтів, які тривалий час були на ТПН, розвинулася неалкогольна жирова хвороба печінки, яка зникла після додавання холіну до режиму годування [Buchman, 1995] [Buchman, 1992] [Buchman, 2001]. Без холіну пацієнти не могли синтезувати фосфатидилхолін, сполуку, необхідну для метаболізму та транспорту жирів [Hollenbeck, 2010].


Рекомендація щодо холіну визначена як адекватне споживання (AI), що означає, що є занадто мало інформації для встановлення RDA. AI для холіну становить 550 мг/день для чоловіків і 425 мг/день для жінок, але ці цифри базуються на дуже обмежених даних. Вони отримані з дослідження 1991 року в Університеті Північної Кароліни в Чапел-Хілл [Zeisel, 1991].


Коли учасники дослідження споживали 50 мг або менше холіну на день, вони відчували маркери дефіциту, такі як підвищення рівня печінкових ферментів, ожиріння печінки або підвищення креатинфосфокінази (CPK), що вказує на погіршення стану м’язів. Симптоми дефіциту зникали, коли учасникам давали добавки, що забезпечують 500 мг холіну на день.


Дослідження не розглядало наслідки споживання холіну в діапазоні від 50 до 500 мг.


Після публікації цього дослідження в UNC Chapel Hill було проведено ще п’ять досліджень дефіциту холіну [da Costa, 2004] [Fischer, 2007] [da Costa, 2006] [Fischer, 2010] [Kohlmeier, 2005]. У всіх цих дослідженнях дефіцит був викликаний раціонами, які забезпечували приблизно 50 мг холіну або менше. У значної частини суб’єктів протягом шести тижнів розвинулися маркери дисфункції, що вказує на те, що небагато людей можуть залишатися здоровими, вживаючи менше 50 мг холіну на день.


В одному з цих досліджень лише 138 мг холіну на 170 фунтів (77 кг) маси тіла було достатньо, щоб повернути функцію CPK до нормального стану, але дослідження включало дуже невелику кількість суб’єктів, усі з яких були чоловіками. І дослідження не розглядало функцію печінки [da Costa, 2004]. Навпаки, в іншому дослідженні для нормалізації функції печінки знадобилося 825 мг на 170 фунтів (77 кг) маси тіла [Fischer, 2007]. Ці відмінності можуть відображати той факт, що існує ряд генетичних варіацій, які збільшують або зменшують потребу в холіні.


Жінки в пременопаузі мали набагато меншу ймовірність розвитку дисфункції органів, пов’язаної з дефіцитом холіну. Це можна пояснити тим, що естроген захищає від наслідків генетичної мутації, яка підвищує потребу в холіні [da Costa, 2006] [Fischer, 2010].


Холін також може бути перетворений на бетаїн, іншу сполуку, яка діє як донор метилу. Бетаїн також можна отримати безпосередньо з раціону, і він може дещо зменшити потребу в холіні з їжею.


Варто зауважити для веганів, що дефіцит вітаміну B12 може перешкоджати виробленню холіну та холінвмісних фосфоліпідів [Cherqaoui, 2013].

 

ТАБЛИЦЯ 1. DRI ДЛЯ ХОЛІНУ [A]

Вік

Жінки (мг)

Чоловіки (мг)

0-6 міс

125

125

7-12 міс

150

150

1-3 роки

200

200

4-8 років

250

250

9-13 років

375

375

14-18 років

400

550

≥ 19 років

425

550

Вагітна

450


Грудне вигодовування

550


А. [DRIs, 1998.]


Надмірне споживання холіну пов’язане з неприємним запахом тіла, нудотою, низьким кров’яним тиском і токсичністю для печінки. Безпечна верхня межа споживання холіну становить 3500 мг на день.

Холін і хронічні захворювання


Незважаючи на те, що рекомендації щодо споживання холіну були створені для захисту від дисфункції печінки, було проведено значну кількість досліджень щодо можливого впливу холіну на ризик серцево-судинних захворювань, раку та деменції.

Холін і хвороби серця


Дослідники припустили, що холін може захищати від хвороб серця через його участь в метаболізмі ліпідів і через його функцію донора метилу. Донори метилу, такі як холін, вітамін B12 і фолієва кислота, допомагають знизити рівень гомоцистеїну. Підвищений гомоцистеїн може бути фактором ризику серцевих захворювань.


У Фрамінгемському дослідженні нащадків (Framingham Offspring Study) за участю 920 чоловіків і 1040 жінок більш високе споживання холіну (вище 339 мг/день проти середнього споживання 313 мг/день) було значно пов’язане з дещо нижчими рівнями гомоцистеїну [Cho, 2006].


І в перехресному дослідженні в Греції учасники, які споживали холін понад 310 мг, мали нижчі маркери запалення (С-реактивний білок, інтерлейкін-6 і фактор некрозу пухлин), ніж ті, хто споживав менше 250 мг [Detopoulou, 2008]. Споживання бетаїну понад 350 мг призвело до зниження гомоцистеїну та фактора некрозу пухлин порівняно зі споживанням нижче 260 мг.


У голландському підрозділі Європейського проспективного дослідження раку та харчування (EPIC) більш високе споживання холіну (365 мг проти 239 мг/день) і фолієвої кислоти, але не бетаїну, було пов’язане зі трошки нижчими рівнями гомоцистеїну. Але не було асоціації з частотою серцево-судинних захворювань [Dalmeijer, 2008].


У дослідженні «Ризик атеросклерозу в спільнотах» (Atherosclerosis Risk in Communities), яке спостерігало за більш ніж 14 000 дорослих суб’єктів протягом 14 років, не було виявлено жодного зв’язку між більш високим споживанням холіну (який коливався від 300 до 500 мг на день) і серцевими захворюваннями [Bidulescu, 2007]. Нарешті, аналіз 72 348 жінок у дослідженні медсестер (Nurses’ Health Study) і 44 504 чоловіків у дослідженні медичних працівників (Health Professionals Follow-up Study) не виявив жодного зв’язку між споживанням холіну та захворюванням периферичних артерій [Bertoia, 2014].


Незважаючи на його вплив на рівень гомоцистеїну та, можливо, на маркери запалення, існує мало доказів, які б свідчили про захисну дію холіну проти серцево-судинних захворювань.

Холін як фактор ризику серцевих захворювань


Хоча більшість досліджень зосереджено на потенційному впливі недостатнього надходження холіну в раціоні, також було припущено, що високе споживання холіну може підвищити ризик серцевих захворювань через його перетворення на триметиламін-N-оксид (TMAO). Холін перетворюється кишковими бактеріями на триметиламін (ТМА), який, у свою чергу, поглинається та перетворюється в печінці на ТМАО. Деякі дослідження пов’язують ТМАО з ризиком серцево-судинних захворювань [Zheng, 2016] [Zeisel, 2017] [Cho, 2017].


Дослідники з Клівлендської клініки та Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі [Wang, 2011] порівнювали сполуки в плазмі крові, взятій у людей, які перенесли смерть або перенесли серцевий напад або інсульт протягом трьох років після планового обстеження серця. Вони порівняли його зі сполуками в плазмі крові, отриманими від людей відповідного віку та статі, які не відчували цих явищ. У плазмі першої групи було 18 сполук, у тому числі холін, бетаїн і ТМАО.


Дослідники повідомили, що у великому клінічному дослідженні Learning and Validation Cohorts усі три ці сполуки показали залежний від дози зв’язок із серцево-судинними захворюваннями. Подальші дослідження показали, що лецитин з яєць збільшує виробництво ТМАО і що вищий рівень ТМАО в крові був пов’язаний зі збільшенням серйозних несприятливих серцевих подій [Tang, 2013].


Навпаки, мета-аналіз шести проспективних досліджень 2017 року не виявив зв’язку між споживанням холіну чи бетаїну та серцево-судинними захворюваннями [Meyer, 2017]. Оскільки взаємозв’язок ТМАО з ризиком серцево-судинних захворювань ще не повністю з’ясований, ще занадто рано робити висновки щодо високого споживання холіну як фактора ризику [Cho, 2017].

Холін і рак


У численних дослідженнях шукали кореляцію між холіном і різними видами раку, але висновків поки не можна підбивати, не маючи істотних доказів [Cho & Holmes, 2007] [Cho & Willett, 2007] [Johansson, 2009] [Lee, 2010] [Xu, 2009] [Xu, 2008].

Холін під час вагітності та дитинства


Холін необхідний для розвитку центральної нервової системи та відіграє інші важливі ролі під час вагітності [Korsmo, 2019]. Через важливість холіну Американська медична асоціація рекомендує, щоб пренатальні добавки включали холін. У деяких дослідженнях був знайдений зв’язок між низьким споживанням холіну під час вагітності та безпосередньо перед нею та підвищеним ризиком дефектів нервової трубки та розщеплення піднебіння [Shaw, 2004] [Carmichael, 2010] [Shaw, 2006].


Звіт Каліфорнійської програми моніторингу вроджених вад (California Birth Defects Monitoring Program) [Shaw, 2004] виявив, що жінки з більшим споживанням холіну, бетаїну та метіоніну протягом трьох місяців до та через три місяці після зачаття мали нижчий, але статистично слабкий ризик народження дитини з дефектом нервової трубки (NTD). У цьому дослідженні було 424 випадки NTD і 440 людей в контрольної групи. Квартилі споживання холіну становили ≤ 290, 290–372, 372–498 та ≥ 498. Ризики NTD для 2-го, 3-го та 4-го квартилів порівняно з найнижчим становили 0,63 (0,42-0,99), 0,65 (0,39-1,07). ), та 0,51 (0,25-1,07) відповідно. Середнє споживання холіну для випадків становило 377 мг/день проти 409 мг/день для контрольної групи.


Останні дослідження не виявили сильного зв’язку між рівнем холіну у матері та ризиком дефекту нервової трубки [Mills, 2014].


Існують також дослідження, які свідчать про те, що більш високе споживання холіну або кращий стан здоров’я матері під час вагітності пов’язані з покращеним когнітивним розвитком немовлят і можуть навіть мати переваги, які тривають до шкільного віку [Caudill, 2018] [Wu, 2012] [Boeke, 2013], хоча не всі дослідження підтверджують ці висновки [Villamor, 2012] [Cheatham, 2012].


Хоча споживання холіну жінкою може вплинути на рівень грудного молока [Davenport, 2015], дослідження 74 здорових годуючих жінок не виявило різниці в рівнях водорозчинного холіну (переважна форма холіну в грудному молоці) серед жінок, які дотримувалися веганської, вегетаріанської та невегетаріанської дієт [Perrin, 2019].

Когнітивна функція холіну у дорослих


У Framingham Offspring Study більш високе споживання холіну було пов’язане з кращою словесною та зоровою пам’яттю серед дорослих [Poly, 2011]. Але систематичний огляд 13 досліджень 2015 року не виявив жодних покращень у когнітивних функціях здорових дорослих, коли вони приймали добавки з холіном [Leermakers, 2015].


Крім того, у 2004 році Кокранівський огляд клінічних досліджень, в яких вивчали вживання добавок лецитину людьми з втратою пам’яті, хворобою Альцгеймера або деменцією Паркінсона, не виявив явних переваг від добавок [Higgins, 2004].


На даний момент немає жодних доказів того, що більш низьке споживання холіну є ризиком розвитку деменції або що добавки лецитину чи інших сполук холіну корисні для запобігання деменції.

Середнє споживання холіну в США


Оцінки споживання холіну ґрунтується на базі даних Міністерства сільського господарства США (USDA), яка містить понад 630 продуктів харчування. На основі даних про споживання їжі, отриманих у Національному дослідженні дослідження здоров’я та харчування (NHANES), звичайне споживання холіну серед невагітних і не годуючих дорослих жінок становить трохи більше 300 мг холіну на день [Wallace, 2016]. Висновки показують, що лише 10% американців і 8% вагітних жінок відповідають рекомендаціям щодо холіну.


Більш давнє дослідження, проведене дослідниками з Університету Північної Кароліни в Чапел-Хілл, виявило набагато більші споживання [Fischer, 2005]. У невеликому дослідженні 32 дорослих середнє споживання холіну було близьким до рекомендованого споживання для жінок і перевищувало ці рекомендації для чоловіків.

Жодне дослідження не вивчало споживання холіну вегетаріанцями чи веганами.

Джерела холіну для веганів


Хоча у нас немає досліджень щодо споживання холіну серед веганів, ми знаємо, що веганський раціон може забезпечити достатню кількість холіну. База даних Міністерства сільського господарства США (USDA) щодо вмісту холіну в харчових продуктах показує, що є невеликі, але стабільні кількості в різних рослинних продуктах.


Рослинні продукти, які особливо багаті холіном, включають: тофу, соєві горішки, соєве молоко, хрестоцвіті овочі, варені боби, кіноа, арахіс і арахісове масло. Незрозуміло, скільки холіну міститься в більш оброблених веганських продуктах, оскільки це не вимірювалося. Перегляньте список веганських продуктів і вміст холіну в них у таблиці 2, а також зразок веганського меню в таблиці 3.


Крім того, рослинна їжа може бути хорошим джерелом бетаїну, сполуки, яка в деяких випадках може замінити холін як донор метилу. Бетаїн названий на честь буряків, і добавки цієї сполуки часто є побічним продуктом переробки цукрових буряків. Кіноа, шпинат, солодка картопля, буряк, пшеничний хліб, крекери, сухі сніданки та макаронні вироби містять набагато більше бетаїну, ніж інші рослинні продукти.


Зауважте, що база даних Міністерства сільського господарства США показує кількість холіну на 100 г їжі, що не завжди відповідає типовому розміру порції їжі. Наприклад, 100 г зародків пшениці містять 180 мг холіну. Але це буде більше, ніж ¾ склянки зародків пшениці. Більш звичайна порція 2 столових ложок зародків пшениці забезпечує приблизно 27 мг холіну.


Незважаючи на нижчий вміст холіну в рослинній їжі в цілому, можна досягти DRI, з’ївши кілька порцій бобових, включаючи соєві продукти та арахіс, і велику кількість хрестоцвітих овочів. Залежно від споживання їжі деяким веганам може знадобитися приймати добавку холіну, щоб досягти DRI.

 

ТАБЛИЦЯ 2. ХАРЧОВІ ДЖЕРЕЛА ХОЛІНУ [A]

Продукти

Холін (мг)

Молоко соєве просте і ванільне (не вітамінізоване), 1 ч

57.3

Картопля, червона, запечена, м'якоть і шкірка, 1 велика

56.5

Смажені соєві горішки, ¼ ч

53

Червона квасоля консервована ½ ч

45

Кіноа, варена, 1 ч

43

Квасоля темна, відварена ½ ч

40.7

Листова капуста, відварена ½ ч

36.5

Тофу, твердий, приготований із сульфатом кальцію та хлоридом магнію (нігарі), ½ ч

35.4

Нут варений, ½ ч

35.1

Сочевиця варена, відварена ½ ч

32.4

Брюссельська капуста, варена, ½ ч

32

Брокколі, варена, ½ ч

31.3

Зварена квасоля пінто ½ ч

30.2

Квасоля чорна варена, відварна ½ ч

28.1

Гриби шиітаке варені ½ ч

26.7

Зародки пшениці, 2 унції (56 г)

25.3

Порошок соєвого протеїну, 1 унція

24

Арахіс, смажений, ¼ ч

24

Цвітна капуста, варена, ½ ч

24

Горох варений ½ склянки

24

Арахісове масло, м’яке, 2 ст.л.

20

Апельсин, 1 великий

15.5

Мигдаль, сухий смажений, 1 унція (28 г)

15

Томатний соус, ½ ч

12.2

Морквяний сік, консервований, ½ ч

11.7

Банан сирий 1 середній

11.6

Пластівці вівсяні швидкого приготування, вітамінізовані, звичайні, приготовлені на воді, 1 ч

11

Волоські горіхи, англійські, 1 унція (28 г)

11

Картопля, відварна, з шкіркою, ½ ч

10.5

Фініки, medjool, 4 шт.

9.5

Хліб, цільнозерновий, комерційний рецепт, 1 скибочка

8.7

Кабачки, варені, ½ ч

8.5

Спагетті, варені, вітамінізовані, 1 ч

8

Яблука сирі, з шкіркою, 1 велике

7.6

Тахіні, 2 ст.л.

7.6

Листя салату кос або ромен, 1 ½ склянки

7

Авокадо, ¼ ч, кубиками

5.4

[А] [USDA, 2019] 1 ч = 240 мл

  

ТАБЛИЦЯ 3. ХОЛІН У ВЕГАНСЬКОМУ МЕНЮ НА 2000 КАЛОРІЙ

Сніданок

Холін (мг)

Калорії

1 склянка вівсяних пластівців, зварених на воді

17.3

166

2 столові ложки подрібнених англійських волоських горіхів

5.8

96

1 столова ложка зародків пшениці

25.3

54

1 банан

11.6

105

1 чашка соєвого молока

57

104

Всього

117

525


Перекус



1 апельсин

11.8

69

1/4 склянки сухого смаженого мигдалю

18

206

Всього

29.8

275


Обід



2 кукурудзяні коржі

6.4

104

1 чашка квасолі пінто

60.4

245

1/2 склянки варених нарізаних грибів портобелло

19.9

18

1/4 чашки нарізаного авокадо

5.2

59

1/4 чашки нарізаних помідорів

3

8

Всього

94.9

434


Перекус



1/2 чашки сирої нарізаної моркви

5.35

25

1/2 чашки сирих суцвіть цвітної капусти

23.7

13

1/4 чашки хумусу

17.1

109

Всього

46.15

147


Вечеря



1 чашка вареної кіноа

42.6

222

1 чашка вареної брокколі

62.6

55

1 чашка тофу

71.4

188

1/4 чашки арахісового соусу (включає 2 столові ложки арахісового масла)

20.2

191

Всього

196,8

656


Усього за день

485

2,037

[А] [USDA, 2019] 1 ч = 240 мл

Висновок


Враховуючи невелику кількість доказів, на яких базується норма DRI для холіну, і те, що більшість людей не дотримуються цієї норми, ми вважаємо, що веганам, ймовірно, не варто турбуватися про отримання норми DRI для холіну з раціоном, якщо ви їсте кілька порцій продуктів з високим вмістом холіну щодня.


Жінки, які можуть завагітніти, ймовірно, повинні приймати невелику добавку холіну, щоб бути абсолютно впевненими, що вони отримують достатньо. Хоча дослідження не оцінювали рівень та надходження з їжею холіну у немовлят-веганів, не було повідомлень про симптоми дефіциту холіну у немовлят у сім’ях веганів.


Останнє оновлення: червень 2020 р.

Бібліографія

___

Choline

[source]

Contents


Introduction


Choline is an essential nutrient needed for brain function, fat metabolism, and the health of cell membranes.


Humans make small amounts of choline in their liver but it’s not enough to meet needs and most choline comes from the diet. Foods contain choline in a number of different forms which include free choline, lecithin (also called phosphatidylcholine), sphingomyelin, glycerophosphocholine, and phosphocholine.


Although plant foods are generally lower in choline than animal foods, it’s found in small amounts in a wide range of plant foods. A vegan diet that emphasizes whole foods can provide enough choline.

Summary and Recommendations


Based on the limited research, 300 mg per day of choline, which should be typical on a vegan diet, may be adequate for most adults. But given the uncertainty, we recommend intakes that come closer to meeting the AI for this nutrient, especially for pregnant and nursing women. Many prenatal vitamins contain low amounts of choline and it may be necessary to supplement with additional choline in order to meet the DRI.


Because choline is toxic at very high intakes, and even moderately high intakes may be linked to cardiovascular disease, if you choose to take choline supplements stick with a low dose and aim to get most of your choline from food.

Functions of Choline


Choline is involved in metabolic processes and in maintaining the structure of cells.


  • Most choline is used for synthesis of phospholipids which are an essential component of all cell membranes.

  • Like the B vitamins folate and vitamin B12, choline functions as a methyl donor. These compounds are important in many steps of metabolism.

  • Choline is needed to synthesize the lipoproteins involved in fat transport.

  • Choline is needed to synthesize acetylcholine, a neurotransmitter involved in mood, memory, and muscle control.

Choline Requirements


The requirement for choline was discovered in the 1990s in people on total parenteral nutrition (TPN), which delivers nutrition directly to the blood, bypassing digestion. Patients who were on TPN for long periods of time developed nonalcoholic fatty liver disease which resolved when choline was added to their feeding regimen [Buchman, 1995] [Buchman, 1992] [Buchman, 2001]. Without choline, the patients were unable to synthesize phosphatidylcholine, a compound needed for fat metabolism and transport [Hollenbeck, 2010].


The recommendation for choline is specified as an Adequate Intake (AI) which means that there is too little information to establish an RDA. The AI for choline is 550 mg/day for men and 425 mg/day for women but these numbers are based on very limited data. They are derived from a 1991 study at the University of North Carolina at Chapel Hill [Zeisel, 1991]


When subjects consumed 50 mg or less of choline per day, they experienced markers of deficiency such as increased liver enzymes, a fatty liver, or elevated creatine phosphokinase (CPK) which indicates muscle deterioration. The deficiency symptoms resolved when the subjects were given supplements providing 500 mg of choline per day. 


The study didn’t look at the effects of choline intakes between 50 and 500 mg.


Since this study was published, five more studies on choline deficiency have been conducted at UNC Chapel Hill [da Costa, 2004] [Fischer, 2007] [da Costa, 2006] [Fischer, 2010] [Kohlmeier, 2005]. In all these studies, deficiency was induced with diets that provided about 50 mg or less of choline. A large proportion of subjects developed markers of dysfunction within six weeks, indicating that few people can stay healthy on less than 50 mg/day of choline.


In one of these studies, just 138 mg of choline per 170 pounds of body weight was enough to return CPK function to normal, but the study involved a very small number of subjects, all of whom were men. And the study did not look at liver function [da Costa, 2004]. In contrast, in another of the studies, it took 825 mg per 170 pounds of body weight to normalize liver function [Fischer, 2007]. These differences may reflect the fact that there are a number of genetic variations that increase or decrease the need for choline.


Premenopausal women were much less likely to develop choline deficiency-associated organ dysfunction. This might be explained by the fact that estrogen protects against the effects of a genetic mutation that raises choline requirements [da Costa, 2006] [Fischer, 2010].


Choline can also be turned into betaine, another compound that acts as a methyl donor. Betaine can also be obtained directly from the diet and it may somewhat reduce the need for dietary choline.


It’s worth noting for vegans that vitamin B12 deficiency can interfere with production of choline and choline-containing phospholipids [Cherqaoui, 2013].

 

TABLE 1. DRI FOR CHOLINE [A]

Age

Female (mg)

Male (mg)

0-6 mos

125

125

7-12 mos

150

150

1-3 yrs

200

200

4-8 yrs

250

250

9-13 yrs

375

375

14-18 yrs

400

550

≥ 19 yrs

425

550

Pregnant

450


Breastfeeding

550


A. [DRIs, 1998.]


Excessive choline intake is associated with fishy body odor, nausea, low blood pressure, and liver toxicity. The safe upper limit for choline intake is 3,500 mg per day.

Choline and Chronic Disease


Although recommendations for choline intake were established to protect against liver dysfunction, there has been a considerable amount of research looking at possible effects of choline on risk for cardiovascular disease, cancer, and dementia.

Choline and Heart Disease


Researchers have proposed that choline may protect against heart disease based on its functions in lipid metabolism and as a methyl donor. Methyl donors like choline, vitamin B12, and folate help lower homocysteine levels. Elevated homocysteine may be a risk factor for heart disease.


In the Framingham Offspring Study of 920 men and 1,040 women, higher intakes of choline (above 339 mg/day vs an average intake of 313 mg/day) were significantly associated with slightly lower homocysteine levels [Cho, 2006]


And in a cross-sectional study from Greece, subjects with choline intakes above 310 mg had lower markers of inflammation (C-reactive protein, interleukin-6, and tumor necrosis factor), than those consuming less than 250 mg [Detopoulou, 2008]. Betaine intakes above 350 mg resulted in lower homocysteine and tumor necrosis factor compared to intakes below 260 mg.


In the Dutch arm of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), higher choline (365 mg versus 239 mg/day) and folate intakes, but not betaine intake, were associated with modestly lower homocysteine levels. But they weren’t associated with incidence of cardiovascular disease [Dalmeijer, 2008].


There was no relationship between higher intakes of choline (which ranged from 300 to 500 mg per day) and heart disease events in the Atherosclerosis Risk in Communities study, which followed more than 14,000 adult subjects for 14 years [Bidulescu, 2007]. Finally, an analysis of 72,348 women in the Nurses’ Health Study and 44,504 men in the Health Professionals Follow-up Study found no association between choline intake and peripheral artery disease [Bertoia, 2014].


Despite its effects on homocysteine levels and possibly on markers of inflammation, there is little evidence to suggest a protective effect of choline against cardiovascular disease.

Choline as a Risk Factor for Heart Disease


While most research has focused on potential impacts of inadequate choline, it’s also been suggested that high intakes of choline could raise the risk for heart disease through its conversion to trimethylamine N-oxide (TMAO). Choline is converted to trimethylamine (TMA) by intestinal bacteria and this in turn is absorbed and converted by the liver to TMAO. Some research has linked TMAO to risk for cardiovascular disease [Zheng, 2016] [Zeisel, 2017] [Cho, 2017].


Researchers from the Cleveland Clinic and University of California at Los Angeles [Wang, 2011] compared compounds in plasma taken from people who experienced death or a heart attack or stroke in the three years following an elective heart evaluation. They compared it to the compounds in plasma taken from age- and gender-matched subjects who did not experience these events. There were 18 compounds that were higher in plasma from the first group, including choline, betaine, and TMAO.


The researchers reported that all three of these compounds showed a dose-dependent association with cardiovascular disease in a large clinical study, the Learning and Validation Cohorts. Further research found that lecithin from eggs increased TMAO production and that higher TMAO blood levels were associated with an increase in major adverse cardiac events [Tang, 2013].


In contrast, a 2017 meta-analysis of six prospective studies did not find an association between choline or betaine intake and cardiovascular disease [Meyer, 2017]. Since the relationship of TMAO to cardiovascular disease risk isn’t yet completely clear, it’s too soon to draw any conclusions about high intake of choline as a risk factor [Cho, 2017].

Choline and Cancer


Numerous studies have looked for correlations between choline and various cancers but nothing can be concluded without significantly more evidence [Cho & Holmes, 2007] [Cho & Willett, 2007] [Johansson, 2009] [Lee, 2010] [Xu, 2009] [Xu, 2008].

Choline in Pregnancy and Infancy


Choline is required for the development of the central nervous system and plays other important roles in pregnancy [Korsmo, 2019]. Because of choline’s importance, the American Medical Association recommends that prenatal supplements should include choline. Low choline intake during and immediately prior to pregnancy has been linked to an increased risk for neural tube defects and cleft palate in some studies [Shaw, 2004] [Carmichael, 2010] [Shaw, 2006].


A report from the California Birth Defects Monitoring Program [Shaw, 2004] found that women with higher intakes of choline, betaine, and methionine in the three months prior to and the three months post-conception had a lower, but statistically weak, risk for having a baby with a neural tube defect. In this study, there were 424 cases of an NTD and 440 controls. Quartiles of choline intake were ≤ 290, 290–372, 372–498, and ≥ 498. The risks for NTD for the 2nd, 3rd, and 4th quartile compared to the lowest were 0.63 (0.42-0.99), 0.65 (0.39-1.07), and 0.51 (0.25-1.07) respectively. Average choline intake for cases was 377 vs. 409 mg/day for controls.


More recent research does not find a strong association between maternal choline status and risk of a neural tube defect [Mills, 2014].


There is also research to suggest that higher choline intake or better maternal status in pregnancy is linked to enhanced cognitive development in infants and may even have benefits that last into school age [Caudill, 2018] [Wu, 2012] [Boeke, 2013], although not all studies support these findings [Villamor, 2012] [Cheatham, 2012].


Although a woman’s choline intake may affect levels in breast milk [Davenport, 2015], a study of 74 healthy lactating women found no difference in levels of water-soluble choline (the predominant form of choline in breast milk) among women following vegan, vegetarian, and non-vegetarian diets [Perrin, 2019].

Choline Cognitive Function in Adults


In the Framingham Offspring Study, higher intakes of choline were associated with better verbal and visual memory among adults [Poly, 2011]. But a 2015 systematic review of 13 studies found no improvements in cognitive function of healthy adults when they took choline supplements [Leermakers, 2015].


In addition, a 2004 Cochrane review of clinical studies that looked at lecithin supplementation in people with memory loss, Alzheimer’s Disease, or Parkinson dementia found no clear benefits [Higgins, 2004].


At this time, there is no evidence to suggest that lower choline intakes are a risk for dementia or that supplements of lecithin or other choline compounds are useful for preventing dementia.

Average U.S. Choline Intakes


Estimates of choline intakes are based on a USDA database that includes more than 630 food items. Based on food intake data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), estimated usual choline intakes among non-pregnant, non-lactating adults is found to be just over 300 mg of choline per day [Wallace, 2016]. The findings indicate that only 10% of Americans and 8% of pregnant women meet choline recommendations.


An older study by researchers from the University of North Carolina at Chapel Hill found much higher intakes [Fischer, 2005]. Among their small study of 32 adults, average intake of choline was close to recommended intakes for women and exceeded those recommendations for men.


No studies have looked at choline intake of vegetarians or vegans.

Sources of Choline for Vegans


While we don’t have studies of choline intake among vegans, we do know that a vegan diet can provide adequate choline. The USDA database of the choline content of foods shows that there are small, but consistent amounts across a range of plant foods. 


Plant foods that are especially rich in choline include tofu, soynuts, soymilk, cruciferous vegetables, cooked dried beans, quinoa, peanuts, and peanut butter. It’s not clear how much choline is in more processed vegan foods because this hasn’t been measured. See a list of vegan foods and their choline content in table 2, as well as a sample vegan menu in table 3.


In addition, plant foods can be good sources of betaine, a compound that can stand in for choline as a methyl donor in some cases. Betaine is named after beets, and supplements of this compound are often a byproduct of sugar beet processing. Quinoa, spinach, sweet potatoes, beets, and wheat-based breads, crackers, breakfast cereals, and pasta appear to be much higher in betaine than other plant foods.


Note that the USDA database shows the amount of choline per 100 g of food, which may not always be a typical serving size of the food. For example, 100 g of wheat germ provides 180 mg of choline. But that would be more than ¾ cup of wheat germ. A more usual 2-tablespoon serving of wheat germ provides around 27 mg of choline.


Despite the lower choline content of plant foods overall, it is possible to meet the DRI by eating several servings of legumes, including soyfoods and peanuts, and plenty of cruciferous vegetables. Depending on dietary intake, some vegans may need to take a choline supplement to reach the DRI.

 

TABLE 2. FOOD SOURCES OF CHOLINE [A]

Food

Choline (mg)

Soymilk, original and vanilla, unfortified, 1 cup

57.3

Potatoes, red, baked, flesh and skin, 1 large

56.5

Roasted soynuts, ¼ cup

53

Kidney beans, canned, ½ cup

45

Quinoa, cooked, 1 cup

43

Navy beans, cooked, boiled, ½ cup

40.7

Collards, cooked, boiled, ½ cup

36.5

Tofu, firm, prepared with calcium sulfate and magnesium chloride (nigari), ½ cup

35.4

Chickpeas, cooked, boiled, ½ cup

35.1

Lentils, cooked, boiled, ½ cup

32.4

Brussels sprouts, boiled, ½ cup

32

Broccoli, boiled, ½ cup

31.3

Pinto beans, cooked, ½ cup

30.2

Black beans, cooked, boiled, ½ cup

28.1

Shiitake mushrooms, cooked, ½ cup

26.7

Wheat germ, 2 tbsp

25.3

Soy protein powder, 1 oz

24

Peanuts, dry roasted, ¼ cup

24

Cauliflower, boiled, ½ cup

24

Peas, boiled, ½ cup

24

Peanut butter, smooth, 2 tbsp

20

Orange, 1 large

15.5

Almonds, dry roasted, 1 oz

15

Tomato sauce, ½ cup

12.2

Carrot juice, canned, ½ cup

11.7

Banana, raw, 1 medium

11.6

Oatmeal, instant, fortified, plain, prepared with water, 1 cup

11

Walnuts, English, 1 oz

11

Potatoes, boiled, with skin, ½ cup

10.5

Dates, medjool, 4

9.5

Bread, whole-wheat, commercially prepared, 1 slice

8.7

Zucchini, boiled, ½ cup

8.5

Spaghetti, cooked, enriched, 1 cup

8

Apples, raw, with skin, 1 large

7.6

Tahini, 2 tbsp

7.6

Lettuce, cos or romaine, 1 ½ cups

7

Avocado, ¼ cup cubes

5.4

[A] [USDA, 2019]

  

TABLE 3. CHOLINE IN A 2,000-CALORIE VEGAN MENU [A]

Breakfast

Choline (mg)

Calories

1 cup oatmeal, cooked in water

17.3

166

2 tablespoons chopped English walnuts

5.8

96

1 tablespoon wheat germ

25.3

54

1 banana

11.6

105

1 cup soy milk

57

104

Total

117

525


Snack



1 navel orange

11.8

69

1/4 cup dry-roasted almonds

18

206

Total

29.8

275


Lunch



2 corn tortillas

6.4

104

1 cup pinto beans

60.4

245

1/2 cup cooked sliced portobello mushrooms

19.9

18

1/4 cup sliced avocado

5.2

59

1/4 cup sliced tomatoes

3

8

Total

94.9

434


Snack



1/2 cup raw sliced carrots

5.35

25

1/2 cup raw cauliflower florets

23.7

13

1/4 cup hummus

17.1

109

Total

46.15

147


Dinner



1 cup cooked quinoa

42.6

222

1 cup cooked broccoli

62.6

55

1 cup tofu

71.4

188

1/4 cup peanut sauce (includes 2 tablespoons peanut butter)

20.2

191

Total

196.8

656


Daily Total

485

2,037

[A] [USDA, 2019]

Conclusion


Given the small amount of evidence on which the DRI for choline is based and that most people don’t meet the DRI for choline, we believe it’s probably unnecessary for vegans to worry about meeting the DRI for choline as long as you’re eating a few servings of higher choline foods each day. 


People who might become pregnant should probably take a modest choline supplement just to be absolutely sure they’re getting enough. Although studies have not assessed choline status in vegan babies, there have been no reports of choline deficiency symptoms in infants in vegan families.


Last updated June 2020.

Bibliography

___

___________

Bertoia ML, Pai JK, Cooke JP, Joosten MM, Mittleman MA, Rimm EB, Mukamal KJ. Plasma homocysteine, dietary B vitamins, betaine, and choline and risk of peripheral artery disease. Atherosclerosis. 2014 July ; 235(1): 94–101.

Bidulescu A, Chambless LE, Siega-Riz AM, Zeisel SH, Heiss G. Usual choline and betaine dietary intake and incident coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. BMC Cardiovasc Disord. 2007 Jul 13;7:20.

Boeke CE, Gillman MW, Hughes MD, Rifas-Shiman SL, Villamor E, Oken E. Choline intake during pregnancy and child cognition at age 7 years. Am J Epidemiol 2013;177:1338-47.

Buchman AL, Dubin M, Jenden D, Moukarzel A, Roch MH, Rice K, Gornbein J, Ament ME, Eckhert CD. Lecithin increases plasma free choline and decreases hepatic steatosis in long-term total parenteral nutrition patients. Gastroenterology. 1992 Apr;102(4 Pt 1):1363-70.(Abstract)

Buchman AL, Dubin MD, Moukarzel AA, Jenden DJ, Roch M, Rice KM, Gornbein J, Ament ME. Choline deficiency: a cause of hepatic steatosis during parenteral nutrition that can be reversed with intravenous choline supplementation. Hepatology. 1995 Nov;22(5):1399-403. (Abstract)

Buchman AL, Ament ME, Sohel M, Dubin M, Jenden DJ, Roch M, Pownall H, Farley W, Awal M, Ahn C. Choline deficiency causes reversible hepatic abnormalities in patients receiving parenteral nutrition: proof of a human choline requirement: a placebo-controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001 Sep-Oct;25(5):260-8. (Abstract)

Carmichael SL, Yang W, Shaw GM. Periconceptional nutrient intakes and risks of neural tube defects in California. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010;88:670-8.

Caudill MA. Pre- and postnatal health: evidence of increased choline needs. J Am Diet Assoc. 2010 Aug;110(8):1198-206. Not cited.

Caudill MA, Strupp BJ, Muscalu L, Nevins JEH, Canfield RL. Maternal choline supplementation during the third trimester of pregnancy improves infant information processing speed: a randomized, double-blind, controlled feeding study. Faseb J 2018;32:2172-2180.

Cheatham CL, Goldman BD, Fischer LM, da Costa KA, Reznick JS, Zeisel SH. Phosphatidylcholine supplementation in pregnant women consuming moderate-choline diets does not enhance infant cognitive function: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012 Dec;96(6):1465-72.

Cherqaoui R, Husain M, Madduri S, Okolie P, Nunlee-Bland G, Williams J. A reversible cause of skin hyperpigmentation and postural hypotension. Case Rep Hematol. 2013;2013:680459. doi: 10.1155/2013/680459. Epub 2013 Jun 11.

Cho E, Zeisel SH, Jacques P, Selhub J, Dougherty L, Colditz GA, Willett WC. Dietary choline and betaine assessed by food-frequency questionnaire in relation to plasma total homocysteine concentration in the Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr. 2006 Apr;83(4):905-11.

Cho E, Holmes M, Hankinson SE, Willett WC. Nutrients involved in one-carbon metabolism and risk of breast cancer among premenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Dec;16(12):2787-90.

Cho E, Willett WC, Colditz GA, Fuchs CS, Wu K, Chan AT, Zeisel SH, Giovannucci EL. Dietary choline and betaine and the risk of distal colorectal adenoma in women. J Natl Cancer Inst. 2007 Aug 15;99(16):1224-31.

Cho CE, Caudill MA. Trimethylamine-N-Oxide: Friend, Foe, or Simply Caught in the Cross-Fire? Trends Endocrinol Metab 2017;28:121-130.

da Costa KA, Gaffney CE, Fischer LM, Zeisel SH. Choline deficiency in mice and humans is associated with increased plasma homocysteine concentration after a methionine load. Am J Clin Nutr.
2005 Feb;81(2):440-4.
 Not cited.

da Costa KA, Niculescu MD, Craciunescu CN, Fischer LM, Zeisel SH. Choline deficiency increases lymphocyte apoptosis and DNA damage in humans. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):88-94. Not cited.

da Costa KA, Badea M, Fischer LM, Zeisel SH. Elevated serum creatine phosphokinase in choline-deficient humans: mechanistic studies in C2C12 mouse myoblasts. Am J Clin Nutr. 2004 Jul;80(1):163-70.

da Costa KA, Kozyreva OG, Song J, Galanko JA, Fischer LM, Zeisel SH. Common genetic polymorphisms affect the human requirement for the nutrient choline. FASEB J. 2006 Jul;20(9):1336-44.

Dalmeijer GW, Olthof MR, Verhoef P, Bots ML, van der Schouw YT. Prospective study on dietary intakes of folate, betaine, and choline and cardiovascular disease risk in women. Eur J Clin Nutr. 2008 Mar;62(3):386-94.

Davenport C, Yan J, Taesuwan S, Shields K, West AA, Jiang X, Perry CA, Malysheva OV, Stabler SP, Allen RH, Caudill MA. Choline intakes exceeding recommendations during human lactation improve breast milk choline content by increasing PEMT pathway metabolites. J Nutr Biochem. 2015 Sep;26(9):903-11.

Detopoulou P, Panagiotakos DB, Antonopoulou S, Pitsavos C, Stefanadis C. Dietary choline and betaine intakes in relation to concentrations of inflammatory markers in healthy adults: the ATTICA study. Am J Clin Nutr. 2008 Feb;87(2):424-30.

DRIs. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic A Report of the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline and Subcommittee on Upper Reference Levels of Nutrients, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. 1998:390-422.

Fischer LM, Scearce JA, Mar MH, Patel JR, Blanchard RT, Macintosh BA, Busby MG, Zeisel SH. Ad libitum choline intake in healthy individuals meets or exceeds the proposed adequate intake level. J Nutr. 2005 Apr;135(4):826-9.

Fischer LM, daCosta KA, Kwock L, Stewart PW, Lu TS, Stabler SP, Allen RH, Zeisel SH. Sex and menopausal status influence human dietary requirements for the nutrient choline. Am J Clin Nutr. 2007 May;85(5):1275-85.

Fischer LM, da Costa KA, Kwock L, Galanko J, Zeisel SH. Dietary choline requirements of women: effects of estrogen and genetic variation. Am J Clin Nutr. 2010 Nov;92(5):1113-9.

Higgins JPT, Flicker L. Lecithin for dementia and cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001015. DOI: 10.1002/14651858.CD001015. Review content assessed as up-to-date: 5 May 2004.

Hollenbeck CB. The importance of being choline. J Am Diet Assoc. 2010 Aug;110(8):1162-5.

Johansson M, Van Guelpen B, Vollset SE, Hultdin J, Bergh A, Key T, Midttun O, Hallmans G, Ueland PM, Stattin P. One-carbon metabolism and prostate cancer risk: prospective investigation of seven circulating B vitamins and metabolites. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 May;18(5):1538-43.

Kohlmeier M, da Costa KA, Fischer LM, Zeisel SH. Genetic variation of folate-mediated one-carbon transfer pathway predicts susceptibility to choline deficiency in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Nov 1;102(44):16025-30. Epub 2005 Oct 18.

Korsmo HW, Jiang X, Caudill MA. Choline: Exploring the growing science on its benefits for moms and babies. Nutrients. 2019 Aug 7;11(8). pii: E1823. doi: 10.3390/nu11081823.

Lee JE, Giovannucci E, Fuchs CS, Willett WC, Zeisel SH, Cho E. Choline and betaine intake and the risk of colorectal cancer in men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Mar;19(3):884-7.

Leermakers ET, Moreira EM, Kiefte-de Jong JC, Darweesh SK, Visser T, Voortman T, Bautista PK, Chowdhury R, Gorman D, Bramer WM, et al. Effects of choline on health across the life course: a systematic review. Nutr Rev 2015;73:500-22

Meyer KA, Shea JW. Dietary Choline and Betaine and Risk of CVD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies. Nutrients 2017;9.

Mills JL, Fan R, Brody LC, Liu A, Ueland PM, Wang Y, Kirke PN, Shane B, Molloy AM. Maternal choline concentrations during pregnancy and choline-related genetic variants as risk factors for neural tube defects. Am J Clin Nutr 2014;100:1069-74.

Perrin MT, Pawlak R, Allen LH, Hampel D. Total water-soluble choline concentration does not differ in milk from vegan, vegetarian, and nonvegetarian lactating women. J Nutr 2019;000:1–6.

Poly C, Massaro JM, Seshadri S, Wolf PA, Cho E, Krall E, Jacques PF, Au R. The relation of dietary choline to cognitive performance and white-matter hyperintensity in the Framingham Offspring Cohort. Am J Clin Nutr 2011;94:1584-91.

Savendahl L, Mar MH, Underwood LE, Zeisel SH. Prolonged fasting in humans results in diminished plasma choline concentrations but does not cause liver dysfunction. Am J Clin Nutr. 1997 Sep;66(3):622-5. Not cited.

Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Selvin S, Schaffer DM. Periconceptional dietary intake of choline and betaine and neural tube defects in offspring. Am J Epidemiol. 2004 Jul 15;160(2):102-9.

Shaw GM, Carmichael SL, Laurent C, Rasmussen SA. Maternal nutrient intakes and risk of orofacial clefts. Epidemiology 2006;17:285-91.

Tang WHW, Wang Z, Levison BS, Koeth RA, Britt EB, Fu X, Wu Y, Hazen SL. Intestinal Microbial Metabolism of Phosphatidylcholine and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 2013(April 25, 2013);368:1575-1584.

USDA. United State Department of Agriculture, Agricultural Research Service. FoodData Central, 2019.

Villamor E, Rifas-Shiman SL, Gillman MW, Oken E. Maternal intake of methyl-donor nutrients and child cognition at 3 years of age. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Jul;26(4):328-35.

Wallace TC, Blusztajn JK, Caudill MA, Klatt KC, Natker E, Zeisel SH, Zelman KM. Choline: The Underconsumed and Underappreciated Essential Nutrient. Nutr Today 2018;53:240-253. Not cited.

Wallace TC, Fulgoni VL, 3rd. Assessment of Total Choline Intakes in the United States. J Am Coll Nutr 2016;35:108-12.

Wang Z, Klipfell E, Bennett BJ, Koeth R, Levison BS, Dugar B, Feldstein AE, Britt EB, Fu X, Chung YM, Wu Y, Schauer P, Smith JD, Allayee H, Tang WH, DiDonato JA, Lusis AJ, Hazen SL. Gut flora metabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease. Nature. 2011 Apr 7;472(7341):57-63.

Wiedeman AM, Barr SI, Green TJ, Xu Z, Innis SM, Kitts DD. Dietary Choline Intake: Current State of Knowledge Across the Life Cycle. Nutrients 2018;10 Not cited.

Wu BT, Dyer RA, King DJ, Richardson KJ, Innis SM. Early second trimester maternal plasma choline and betaine are related to measures of early cognitive development in term infants. PLoS One 2012;7:e43448.

Xu X, Gammon MD, Zeisel SH, Lee YL, Wetmur JG, Teitelbaum SL, Bradshaw PT, Neugut AI, Santella RM, Chen J. Choline metabolism and risk of breast cancer in a population-based study. FASEB J. 2008 Jun;22(6):2045-52. Epub 2008 Jan 29.

Xu X, Gammon MD, Zeisel SH, Bradshaw PT, Wetmur JG, Teitelbaum SL, Neugut AI, Santella RM, Chen J. High intakes of choline and betaine reduce breast cancer mortality in a population-based study. FASEB J. 2009 Nov;23(11):4022-8. Epub 2009 Jul 27.

Zheng Y, Li Y, Rimm EB, Hu FB, Albert CM, Rexrode KM, Manson JE, Qi L. Dietary phosphatidylcholine and risk of all-cause and cardiovascular-specific mortality among US women and men. Am J Clin Nutr 2016;104:173-80.

Zeisel SH, Da Costa KA, Franklin PD, Alexander EA, Lamont JT, Sheard NF, Beiser A. Choline, an essential nutrient for humans. FASEB J. 1991 Apr;5(7):2093-8.

Zeisel S. Choline, Other Methyl-Donors and Epigenetics. Nutrients 2017;9.